Physical functioning: 100 %

请为每个调查表项目选择一个选项.

1. 总体而言，您认为自己的健康状况是:

2. 与一年前相比，您如何评价自己现在的总体健康状况?

活动内容

您的健康状况限制您从事以下各项活动有多长时间（如果有的话）？

3.剧烈活动，如跑步、举重物、参加剧烈运动

4. 适度的活动，例如移动桌子、推吸尘器、打保龄球或打高尔夫球

5. 举起或搬运杂物

6. 爬几成楼梯

7. 爬一层楼梯

8. 弯腰、屈膝、下蹲

9. 步行一英里以上

10.步行数个街区

11. 步行一个街区

12. 自己洗澡或穿衣服

身体健康

在过去 4 周内，您的工作或其他日常活动是否因身体健康而出现过以下问题？

13.减少用于工作或其他活动的时间

14. 完成的事情比您想要的要少

15. 在工作或其他活动方面受到限制

16. 在工作或其他活动中遇到困难（例如，需要付出额外的努力）

情绪问题

在过去 4 周内，您是否因情绪问题（如抑郁或焦虑）而在工作或其他日常活动中遇到过以下问题？

17. 减少用于工作或其他活动的时间

18.完成的事情比您想要的要少

19. 工作或其他活动没有像往常那样认真

20.在过去四周内，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社交活动？

21. 在过去 4 周内，您的身体疼痛程度如何?

22. 在过去 4 周内，疼痛对您正常工作（包括外出工作和家务劳动）的影响有多大？

情感

这些问题是关于您在过去 4 周内的感受和情况。对于每个问题，请给出一个最接近您感受的答案。

23. 你是否感到精神饱满？

24. 您曾是一个紧张的人吗？

25. 您是否曾感到如此沮丧，以至于什么都无法让您振作起来？

26. 您感到平静与安宁了吗？

27. 您的精力充沛吗？

28.您是否曾感到沮丧和忧郁？

29. 您是否感到疲惫不堪？

30. 您一直是个快乐的人吗？

31. 你感到疲倦吗？

32.在过去 4 周内，您的身体健康或情绪问题有多少时间影响了您的社交活动（如走亲访友等）？

对你来说，以下每种说法的正确或错误程度如何？

33. 我似乎比其他人更容易生病

34. 我和我认识的人一样健康

35. 我预计我的健康状况会越来越差

36.我的健康状况非常好